中医医术确有专长人员（师承学习人员）

医师资格考核申请表

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.本表通过报名系统填写并打印，需要申请人书写事项，用黑色钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人6个月内符合报名规定要求的小二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书原件、复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书原件、复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料原件。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

15.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书原件、复印件。

16.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

中医医术确有专长人员（多年实践人员）

医师资格考核申请表

填表说明

1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.本表通过报名系统填写并打印，需要申请人书写事项，用黑色钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人在报名系统中填写，第3-4页由推荐医师在报名系统中填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人6个月内符合报名规定要求的小二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书原件、复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

附件：2

河南省中医医术确有专长人员医师资格考核

推荐医师承诺书

    推荐医师姓名           ,身份证号                   ，医师资格证书编号：                   ，医师执业证书编号：                     ，所在执业机构             。符合《河南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十一条、十六条关于对推荐医师的要求。

    本人自愿推荐          ，身份证号                      ，

参加      年度河南省中医医术确有专长考核，本人对其中医专长学习实践经历熟悉，评估其中医专长疗效确切，符合《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》推荐要求，特此推荐。

根据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》“第三十七条 推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

本人已知悉上述推荐需要承担的义务和责任，推荐意见是我本人真实意见的表达，若推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受相关处罚条款。

推荐医师签字（含指印）：

　                                       年   　月   　日

1、推荐医师身份证复印件粘贴：

2、推荐医师《医师资格证书》复印件粘贴：

3、推荐医师《医师执业证书》复印件粘贴：

4、推荐医师职称证书复印件粘贴：

附件3

多年实践人员从事中医医术实践活动满五年证明

兹证明      同志，身份证号              ，           

      年    月至     年      月，在我单位/辖区从事中医医术            专长实践。本单位/辖区熟知其中医专长实践经历。该证明是我单位/辖区真实意见的表达，若证明内容不实或证明材料虚假，本单位/辖区自愿承担相应后果，接受法律法规规定的处罚。

　　特此证明

　　　　             经办人签字：

　　　　             主要负责人签字：

　　　　             单位/辖区（签章）：

　　　　                          年    月    日

附件4

    患者推荐证明（第   份）

注：该证明用于申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核，限报名地所在县患者推荐，请如实填写。

附表5：

中华人民共和国中医疾病名称与分类代码表（GB）

附表6：

中医医疗技术目录

附件7

河南省中医医术确有专长人员医师资格考核

诚信承诺书

      为维护全省中医医术确有专长人员医师资格考核工作公平公正，诚信参加报名考核：申请人            （身份证号                    ）；

              推荐医师（1）        （身份证号                 ）；

推荐医师（2）        （身份证号                 ）；

共同承诺如下：

1、我们共同学习知晓《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（中华人民共和国卫生和计划生育委员会令第15号）、《河南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）》（豫卫发〔2018〕6号）、《河南省中医管理局关于做好2018年度中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的通知》（豫中医〔2018〕36号 ）的要求。

2、申请人         （按指印）承诺：（1）本人报名所涉及的实践经历全部真实，所填写的信息全部属实，个人对报名系统填报信息的真实性、提交报名资料（包括但不限于：报名表、报名证件、综述、病历、有关证件、推荐表）的真实性负责。对提交虚假信息和虚假证件的，自愿接受国家规定的各项处罚。（2）本人参加遵守各项考核规定和制度，对考核流程、考核组织自觉遵守，对违法考核纪律的，自愿接受违规违纪处罚。

3. 推荐医师（1）          （按指印）（2）        （按指印）承诺：（1）本人符合国家和我省规定的推荐医师条件，没有受过党政纪处分，近5年内发生过负主要责任的二级及二级以上医疗事故，没有在社会举办的涉及传统医学师承、中医医术确有专长人员的培训机构中有过任教或从事管理经历；（2）本人承诺对申请人中医专长学习实践经历熟悉，评估其中医专长疗效确切，符合《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》推荐要求，自愿推荐。（3）本人知晓《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》“第三十七条 推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。推荐过程中无弄虚作假、徇私舞弊行为，无收受申请人财物行为，本人自愿对违规推荐和不实推荐承担全部责任。

申请人签字承诺（按指印）：   

                             年   月     日

    推荐医师（1）承诺签字（按指印）：

                                 年   月     日

推荐医师（2）承诺签字（按指印）：   

                                 年   月     日